1.背景

   吞咽是一個復雜的生理活動，需要口腔、咽喉及食道肌肉的緊密合作，才能把食物由口腔傳送到胃部幷進行消化，讓我們吸收所需的營養(yǎng)和水分。吞咽障礙(dysphagia or swallowing disorder)表現(xiàn)為食物(或液體)從被認知開始，由口腔、咽部、食管至胃部的推進過程中出現(xiàn)異常，影響營養(yǎng)和水分的吸收。隨著年齡的增長及器官結構的老化，老年患者的吞咽功能也會發(fā)生相應改變 。存在吞咽障礙的患者可出現(xiàn)水電解質(zhì)紊亂、營養(yǎng)不良、吸入性肺炎（aspiration pneumonia）甚至死亡等幷發(fā)癥。因此，臨床上對吞咽功能的正確評估、護理及評估結果跟進顯得尤為重要。

        目前國內(nèi)對吞咽障礙的評估工具主要有兩種類型，一類供康復專業(yè)人員使用，如:x線電視透視檢查(VFSS)和纖維內(nèi)鏡檢(FEES),目的是對吞咽障礙進行定性和定量的診斷，其評估內(nèi)容繁多、評估技術復雜；另一類供臨床醫(yī)生和護士使用, 目的是初步篩選出有吞咽障礙的患者，引起臨床工作者對該部分患者的吞咽問題高度重視。在2O世紀9O年代，國外學者先后推出數(shù)個吞咽障礙篩查工具，如1994年Depippo醫(yī)生設計的吞咽障礙篩查試驗(Burke Dysphagia Screening Test，BDST)；Smithard及其同事自行設計的吞咽障礙評估工具(Bedside Swallowing Assessment，BSA)；Ellul提出的篩查工具(TheStandardized Swallowing Assessment，SSA)等。引起吞咽功能障礙的原因主要是腦血管疾病、腦退化、腫瘤和一些外傷等，其中由于腦血管疾病引起的吞咽功能障礙發(fā)生率約22 ～65％ ，是老年人的常見病之一。以上所介紹的評估工具多是針對腦血管疾病引起的吞咽障礙的評估。但由于人口的老化，吞咽障礙的病因很多時候會涉及到除上述原因以外的消化、心血管、內(nèi)分泌、結締組織、腫瘤甚至精神心理因素等各個方面的疾病，而臨床上對這些疾病引起的吞咽障礙的評估工具相對較為缺乏。護理人員在工作中需要面對各種各樣的護理問題，因此需要更為簡便易行、容易掌握的吞咽障礙篩查工具。我們參照香港醫(yī)管局推薦的床邊簡易吞水試驗及糊餐試驗篩查有吞咽障礙風險的患者,編寫這套指引,供大家一起學習.,目前該兩項評估工具已應用于香港韋爾斯親王醫(yī)院內(nèi)科病房兩年多,基于證據(jù)的實踐,該病房使用的流程是目前可獲得的最好證據(jù),已取得最佳的循證實用效果評價.

2。吞咽試驗的對象

吞水測試對象:急性中風患者

糊餐測試:年齡>65歲的疑有吞咽障礙的患者.

3、吞咽試驗的目的

通過對護理人員進行吞水試驗(Water Swallowing Test) 及吞糊試驗(Puree Test)的培訓，提高護士對老年患者吞咽困難的評估能力。減少吞咽障礙引起的幷發(fā)癥。幷對患者吞咽功能進行訓練及持續(xù)跟進，同時與患者及其家屬溝通，將食譜進行改良，根據(jù)患者的飲食習慣和吞咽功能的改善程度，逐漸增加食物種類，以增強患者食欲，使其得到足夠的營養(yǎng)，提高生活質(zhì)量。也希望廣大護理同行從中獲得滿足感和自豪感，在學習新知識的基礎上充分發(fā)揮主觀能動性及創(chuàng)造性，將現(xiàn)有的護理技術不斷改良、持續(xù)更新。

4、正常的吞咽過程

正常吞咽瞬間完成，需要口腔、咽、喉和食管的協(xié)調(diào)作用。從生理角度看，其過程分為：口腔準備期、口腔期、咽期和食管期4個階段。                  

口腔期                 咽腔期                 食道期

口腔準備期：食物攝人、適宜濕度和密度的食團制備階段。生理功能有賴于唇、頰、咽、腭、舌諸肌的協(xié)調(diào)動作。

口腔期：食團轉(zhuǎn)送至腭，刺激軟腭、舌腭弓、口咽、舌根等處神經(jīng)末梢感受器(咽反射的扳機點)，反射性引發(fā)下一個階段

咽期。咽期：是非隨意的一系列反射性生理活動。包括：軟腭關閉，防止鼻咽返流；喉關閉防止食物誤咽人氣道(涉及聲帶、室?guī)?、杓狀軟骨和會厭，以聲門閉合最重要)；咽峽關閉，防止食團反流到口內(nèi)；咽壁收縮蠕動，清除食團；喉向前上方移動，使其位于舌根下，幷從外側牽拉環(huán)咽肌離開脊柱；環(huán)咽肌和食管上括約肌開放。

食管期：蠕動運動和重力作用使食團咽下至胃部。其中任何環(huán)節(jié)出現(xiàn)問題，均可引致吞咽障礙。

5、吞咽障礙的臨床癥狀

1)無法適時地清理或吞咽口水分泌，以致持續(xù)流口水；

2)拒絕進食；咽部異物感；

3)在吞咽時或在吞咽前后咳嗽；口內(nèi)食團咽下困難或需多次小口吞咽；

4)食團吸入(氣道)導致氣喘、嗆咳、噎嗆或呼吸困難、窒息、不能發(fā)音，或漏溢(1eakage)至鼻腔，或吞咽后口內(nèi)有殘留；

5)進食后反酸噯氣、嘔出食物、胸骨后有燒灼感、堵塞感和疼痛感；

6)有些患者出現(xiàn)進食后聲音“濕沉”(wetting，因會厭谷及梨狀窩有液體滯留)、發(fā)音低沉(因軟腭薄弱等)

7)可能繼發(fā)吸入性肺炎、脫水、體重下降、營養(yǎng)不良等幷發(fā)癥。

依據(jù)住院患者的實際情況，若吞水測試兩次都失敗，可以適當給予稠一點的糊狀食物給患者（原則：從稠到稀再到水）。