【概念】

給予病人床頭抬高

【護(hù)理目標(biāo)】

有利于病人分泌物的排出，利于改善呼吸，保持腹腔引流通暢，減輕手術(shù)切口疼痛及局部出血。

【護(hù)理指引】

1.評估病人主訴、意識及呼吸狀況、腹腔引流、腹部術(shù)后傷口及動(dòng)靜脈置管等情況。

2.評估病人配合能力、身體移動(dòng)能力、局部皮膚狀況、能否自動(dòng)保持體位。

3.根據(jù)病情評估病人床頭搖高度數(shù)是否正確。

1).昏迷病人床頭搖高15-30°利于呼吸，預(yù)防吸入性肺炎。

2).休克病人床頭搖高10-20°，床尾搖高20-30°，利于呼吸，增加靜脈回流。

3).呼吸衰竭病人床頭搖高30-60°，或取半坐臥位，床尾搖高，或兩膝下墊小枕使半屈，防止病人重心下滑。

4).急性左心衰病人取端坐位，雙腿下垂減少靜脈回流。

5).急性腦出血發(fā)病2小時(shí)內(nèi)不要搬動(dòng)病人，床頭搖高15-30°。

6）.肺葉切除術(shù)后病人清醒后床頭搖高30-45°，可使膈肌下降，減少腹內(nèi)臟器壓迫心肺。

7).胸腔閉式引流術(shù)后病人床頭搖高30-60°，有利于病人呼吸和引流。床尾搖高，或兩膝下墊小枕使半屈，防止病人重心下滑。

8).顱腦損傷術(shù)后病人清醒后呼吸血壓平穩(wěn)，可將床頭搖高15-30°有利于降低顱內(nèi)壓。

9).腹部和頸部手術(shù)后病人清醒后床頭搖高30-60°，利于呼吸，減輕手術(shù)切口疼痛及局部出血。

10).肝移植術(shù)后病人清醒后1周內(nèi)床頭搖高≯45°，以免因肝臟移位或下垂下腔靜脈、門靜脈扭曲受壓影響血液循環(huán)。

4.嚴(yán)密觀察骶尾部皮膚有無潮紅或破潰及肢體血液循環(huán)情況，觀察呼吸、血壓有無變化、有無引流管脫落、折疊、扭曲等現(xiàn)象。

5.評估病人床頭搖高是否達(dá)到醫(yī)療或護(hù)理的目的。

6.排除標(biāo)準(zhǔn)：急性頭部創(chuàng)傷、可疑或急性脊髓損傷、診斷不穩(wěn)定骨盆損傷、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、病人需俯臥位、全麻術(shù)后、腰穿術(shù)后4-6小時(shí)內(nèi)。

【護(hù)理評價(jià)】:

1.病人臥位正確,清醒病人感覺舒適.

2.病人呼吸平順,血壓穩(wěn)定,引流通暢.

3.骶尾部受壓皮膚無潮紅.

參考文獻(xiàn)：

主編?朱繼先 《最新ICU重癥臨床護(hù)理操作細(xì)節(jié)與風(fēng)險(xiǎn)管理防范及護(hù)理質(zhì)量安全管理規(guī)章制度必備手冊》人民衛(wèi)生出版社??2009年 第一版

廣東省衛(wèi)生廳 《臨床護(hù)理技術(shù)規(guī)范》 廣東科技出版社??2007-8??第一版