案例：

某日，某護士給一開放病房的新病人派藥，家屬不在，病人獨坐在床上，重癥抑郁，接觸不合作，問話不答，手腕帶被扯掉不見了，問其姓名是不是XX其點頭應(yīng)答，核對病人床號無誤后把藥遞給病人，隨后又覺得不放心，制止病人服藥收回藥品，回護士站喊另外的護士過來認人并且經(jīng)其外出家屬回來確認，才發(fā)現(xiàn)是該病人是隔壁病房的病人 ，及時收回藥品，由此避免了一樁護理差錯。

原因分析

基礎(chǔ)護理未做到位，病人手腕帶缺失要及時補辦，特別是對于新病人及精神障礙急性期的病人，這一點尤為重要。

未認真執(zhí)行查對制度（因病人手腕帶不見就忽略了這一項，后來不放心才再次找另外的護士和家屬確認。）

對新病人評估不夠（該病人應(yīng)答可能是無意識的，是否有隨意走動等）

整改措施：

做好基礎(chǔ)護理。精神科的基礎(chǔ)護理除了綜合醫(yī)院的那些，一般還涉及到安全檢查，病人整體評估等。

認真執(zhí)行查對制度，于精神科而言，三查八對中不僅是藥品的核對，病人床號姓名，更重要的是你得把這個病人的樣貌特征記在心里，才能避免這種張冠李戴的錯誤。

對新病人做好評估和交班，除去進食睡眠情緒狀況等還應(yīng)包括其障礙類型，注意事項，平時表現(xiàn)諸如此類的。

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