（東莞市人民醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科，廣東 東莞 523001）
陳仁英 林顯仙 郭亞茹 袁麗娟 李玲
[摘要] 目的 探討護(hù)理干預(yù)對急性腦腦卒中患者預(yù)防深靜脈血栓形成的影響。方法 對158例急性腦卒中患者采取飲食干預(yù)、肢體活動、穿壓力襪、體位護(hù)理、心理護(hù)理等一系列預(yù)見性護(hù)理措施預(yù)防深靜脈血栓形成。結(jié)果 深靜脈血栓形成發(fā)生率為0.6%，較文獻(xiàn)報(bào)道的0.74%~1.37%低。結(jié)論 根據(jù)腦卒中患者易發(fā)生深靜脈血栓的高危因素采取相應(yīng)的護(hù)理，可明顯降低深靜脈血栓的發(fā)生率。
[關(guān)健詞] 護(hù)理干預(yù) 深靜脈血栓形成 急性腦卒中
腦卒中后由于運(yùn)動功能障礙和長期臥床等原因使血液循環(huán)緩慢，易導(dǎo)致深靜脈血栓形成（Deep venous thrombosis DVT），缺血性卒中和出血性卒中DVT發(fā)生率分別為0.74%與1.37%[1]，而50%~60%DVT患者會出現(xiàn)肺血栓栓塞癥 [2]，肺血栓所導(dǎo)致的死亡占卒中患者急性期死亡原因25%[3]，因此腦卒中患者特別是在急性期預(yù)防DVT的發(fā)生必須引起高度重視。我院神經(jīng)內(nèi)科從2010年9月起對急性腦卒中患者行一系列預(yù)見性護(hù)理干預(yù)深靜脈血栓形成，效果顯著，現(xiàn)報(bào)告如下：1 資料與方法
2010年9月至2011年5月入住我院神經(jīng)內(nèi)科的急性腦卒中患者210例，腦卒中診斷符合第四屆全國腦血管疾病會議修訂的腦血管病診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。入選標(biāo)準(zhǔn):1)確診為急性腦卒中患者,首次發(fā)?。?)需要臥床；3)有肢體功能障礙，單側(cè)或雙側(cè)肢體肌力3級或3級以下；4）同意參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）不配合，拒絕參加本研究及由于各種原因中途退出者；2）有血栓病史；3）多次卒中史；4）短暫性腦缺血等。符合以上標(biāo)準(zhǔn)共158例：男：87例；女：69例年齡：38~92歲，平均（73.1±7.8）歲；缺血性腦卒中104例,出血性腦卒中45例，蛛網(wǎng)膜下腔出血9例。入選患者均為一側(cè)肢體癱瘓，偏癱側(cè)肢體肌力0~3級。
每日測量患者足踝和小腿圍周徑(距足跟部10cm和 30cm處)，評估患者有無腫脹感、疼痛感，以及觀察皮膚溫度和顏色，同時觀察患者有無胸痛、呼吸困難、血痰和低氧血癥等典型肺栓塞癥狀。入院后3~10天行下肢彩超檢查高度可疑DVT患者，一周后復(fù)查，3周后觀察DVT發(fā)生率。
1．3 結(jié)果
158例急性腦卒中患者在住院觀察期內(nèi)，5例患者小腿和足踝周徑增加，肢體有腫脹，經(jīng)抬高下肢后逐好轉(zhuǎn)，8例癱瘓肢體腫脹，輕微疼痛3例，皮膚溫度與顏色正常，有1例患者經(jīng)彩色多普勒檢查確診為DVT，發(fā)生率為0.6%，無患者出現(xiàn)典型肺栓塞癥狀。
2 預(yù)見性護(hù)理干預(yù)措施
2．1 保證入量及食物選擇： 1）吞咽功能篩查： 對所有神志清的腦卒中患者行吞咽功能篩查--洼田飲水測試，根據(jù)篩查結(jié)果制訂進(jìn)食及飲水計(jì)劃： 1級-進(jìn)食普食；2級-進(jìn)食軟食，注意進(jìn)食體位； 3級須再行糊餐測試，通過者可進(jìn)食糊餐，將流質(zhì)改為特別粘稠狀；糊餐測試失敗者、洼田飲水測試4級或5級及神志不清者須通過留置胃管保證熱量（至少1500Kcal）及水分(至少1500ml)的攝入。2）飲食指導(dǎo)：除常規(guī)進(jìn)食低脂高纖維素易消化食物，還要避免食用富含維生素K的食物，如木瓜、波菜、黃豆油等，并將相關(guān)資料以書面形式交給患者或照顧者，關(guān)注遵從性。3）排便護(hù)理：關(guān)注排便順暢情況，指導(dǎo)患者每日腹部環(huán)形按摩，養(yǎng)成定時排便習(xí)慣，避免腹壓增加，3天無排便或排便不順暢者行直腸指檢，及時清除積便，行直腸指力按壓后給予開塞露20ml~40 ml納肛，必要時用10號小吸痰管行小劑量保留灌腸，盡可能避免口服通便藥。4）對行介入治療患者行水化療法[5]：24小時飲水量為2000mL,治療后前3小時500mL/h,余500mL 21小時內(nèi)喝完，以促進(jìn)造影劑排泄，減輕造影劑對血管壁刺激。
2．2 肢體活動 是預(yù)防DVT最簡單而有效的手段，編排了預(yù)防DVT保健操：第一節(jié)- 踝關(guān)節(jié)“環(huán)轉(zhuǎn)”運(yùn)動：背屈、趾屈、內(nèi)翻、外翻、旋內(nèi)、旋外，每個方向4個8拍；第二節(jié)：腓腸肌按摩：操作者一手將患者下肢抬高，另一只手有節(jié)律至下而上擠壓，擠壓1S與放松1S交替進(jìn)行，持續(xù)3~5分鐘；第三節(jié)：髖、膝關(guān)節(jié)活動-屈膝屈髖、髖關(guān)節(jié)旋內(nèi)、旋外等，每個方向4個8拍，根據(jù)患者耐受程度制訂活動計(jì)劃，盡量達(dá)到各關(guān)節(jié)的最大活動度。指導(dǎo)患者盡可能主動運(yùn)動，特別是主動旋轉(zhuǎn)運(yùn)動對股靜脈血流促進(jìn)作用最強(qiáng)，預(yù)防作用最好[6] 。
2．3避免血管內(nèi)膜損傷 避免在下肢進(jìn)行靜脈輸液及行深靜脈置管術(shù)，在床頭卡顯著位置標(biāo)識“雙下肢勿穿刺”。常規(guī)留置淺靜針，避免反復(fù)穿刺及傳統(tǒng)鋼針對血管的刺激，穿刺時盡量縮短扎止血帶的時間，以減輕對局部或遠(yuǎn)端組織與血管的損害
2．4 物理預(yù)防1）循序減壓彈力襪[7]：入組患者入院后即使用，在距足跟部10cm和 30cm處測量踝和腓腸肌的周徑值，選擇合適的壓力、大小且易穿脫的壓力襪[8]，每天至少穿8小時；2）良肢位擺放：取患側(cè)或健側(cè)臥位，盡量避免平臥位。與主管醫(yī)生溝通，在患者病情允許及可耐受前提下，減少白天臥床時間。
2．5教會患者及家屬“四個一”的目的、方法、時間及注意事項(xiàng)：第一次坐起、第一次站起、第一次蹲下、第一次入廁排便[9-11]。患者第一次體位改變須經(jīng)護(hù)士評估后批準(zhǔn)方可執(zhí)行，且須在護(hù)士指導(dǎo)下進(jìn)行，密切觀察患者呼吸情況，有無頭暈、頭痛、胸痛等不適。
2．6關(guān)注患者心理狀態(tài)：對患者的進(jìn)步給予積極贊揚(yáng)，講解成功個案， 鼓勵樹立戰(zhàn)勝疾病信心。如情緒不穩(wěn)定者，予藥物協(xié)助控制情緒，觀察用藥后效果及副作用。
3 討論
DVT形成的三大因素是血流瘀滯、血管內(nèi)膜損傷和高凝狀態(tài)，單一因素難致病往往是多因素并存。腦卒中患者發(fā)生DVT高危因素包括：1）不可改變因素：a、隨著年齡增長，發(fā)病率明顯升高；b、患肢左側(cè)發(fā)病較右側(cè)多見，這可能與解剖學(xué)有關(guān)：左髂靜脈受腹主動脈分叉及左髂動脈及腹股溝韌帶壓迫；2）可改變因素：a、動脈粥樣硬化、 血管痙攣、血管變細(xì)導(dǎo)致血流緩慢；b、肢體活動障礙、肌張力低下、肌肉松弛導(dǎo)致靜脈回流不暢；c、肥胖：腹部膨隆 腹壓增高導(dǎo)致腹腔靜脈回流受阻；d、應(yīng)用脫水劑、止血藥使血液濃縮，黏滯度增高，易形成血栓；e、急性卒中后機(jī)體處于應(yīng)急狀態(tài)釋放大量凝血酶原，使血液凝固性增高；f、血小板聚集功能增強(qiáng)，血黏度增高；g、腦卒中后吞咽障礙發(fā)生率22% ～78%，禁食或進(jìn)食受限，導(dǎo)致血容量不足等等。
目前臨床上預(yù)防DVT主要采用藥物和機(jī)械性預(yù)防措施，由于抗凝藥物易造成出血，且出血性卒中患者禁用。機(jī)械性預(yù)防措施就越來越受人們推崇，但大部分機(jī)械性預(yù)防措施需借助相應(yīng)儀器（如肢體氣壓泵等），對于基層醫(yī)院執(zhí)行起來有一定困難。而我科護(hù)理團(tuán)隊(duì)針對腦卒中患者易發(fā)生DVT的高危因素，采取一系列預(yù)見性護(hù)理，無須借助儀器，不增加患者痛苦與住院費(fèi)用，使DVT發(fā)生率明顯下降，提高護(hù)理質(zhì)量與護(hù)理內(nèi)涵，值得推廣。
參考方獻(xiàn)
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