2015 年1 月                                             護(hù) 理 學(xué) 報(bào)                                                      January，2015

               第 22 卷 第 2 期                                Journal of Nursing（China）                                      Vol.22 No.2

1例骨盆骨折患者隨訪 2 年的連續(xù)性護(hù)理個(gè)案管理

夏振蘭 1，姚璇娟 2，劉雪琴 2

                              （1.廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院 ，廣東 廣州 510150；2.南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院 ，廣東 廣州 510285）

[摘 要] 總結(jié) 1 例骨盆骨折患者連續(xù)性個(gè)案管理的全過程 。 責(zé)任護(hù)士從接管患者后，運(yùn)用奧馬哈系統(tǒng)的評(píng)估、措施與評(píng)價(jià)系統(tǒng)，采取精細(xì)化護(hù)理措施。 住院期間解決了患者的呼吸、排便、泌尿系統(tǒng)、皮膚、睡眠、環(huán)境等共 10 個(gè)護(hù)理問題，幫助患者從臥床不能活動(dòng)，至站立行走，最后出院回家。 出院后持續(xù)跟進(jìn)隨訪長(zhǎng)達(dá) 2年余，共解決了患者的神經(jīng)—骨骼—肌肉、營(yíng)養(yǎng)、自我照顧、社交等共5個(gè)護(hù)理問題，患者最終重返社會(huì)。

[關(guān)鍵詞] 骨盆折；隨訪；連續(xù)性護(hù)理；個(gè)案管理

[中圖分類號(hào)]R683.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]B [DOI]10.16460/j.issn10089969.2015.02.03

       骨盆環(huán)是一個(gè)骨性環(huán)，由髂、恥、坐骨組成的髖骨連同骶尾骨構(gòu)成的堅(jiān)固骨環(huán)，前有恥骨聯(lián)合，后有骶髂關(guān)節(jié)。骨盆骨折是一種嚴(yán)重的多發(fā)傷，常見低血壓和休克等多種并發(fā)癥[ 1 ]。 2011年本科室收治1例外傷導(dǎo)致骨盆折的患者。筆者自作為該患者的責(zé)任護(hù)士后，密切觀察病情，運(yùn)用標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理語言（奧馬哈系統(tǒng)）連續(xù)對(duì)患者術(shù)的康復(fù)過程實(shí)施干預(yù)，經(jīng)住院期間2個(gè)月的精細(xì)化護(hù)理，先后共解決了患者在不同康復(fù)階段的護(hù)理問題，并持續(xù)進(jìn)長(zhǎng)達(dá)2年余，現(xiàn)將該個(gè)案管理的具體過程分享如下。

1病例介紹

患者，男，28歲，因“車禍致全身多發(fā)傷3 d，無尿2 d”而入院。經(jīng)抗休克及對(duì)癥治療后，5月28日收治本院ICU治療。生命體征平穩(wěn)后，轉(zhuǎn)入骨科?；颊呦群髿v了4次手術(shù)，分別于2011年6月2日行骨盆骨折內(nèi)固定術(shù)； 2011年6月28日行恥骨聯(lián)合骨折內(nèi)固定術(shù)；于2011年7月5日行骨盆外固定架取出術(shù)及負(fù)壓封閉引流術(shù)；于2011年9月28日行骨盆內(nèi)恥骨聯(lián)合固定取出術(shù)?；颊呒彝l件較優(yōu)越，受傷前為個(gè)體戶，育有一子（2歲）。家庭和睦，家屬積極配合度高?；颊咴谧≡浩陂g行骨盆骨折常規(guī)治療與護(hù)理。自2011年8月10日筆者開始實(shí)施整體化個(gè)案管理，解決了一系列的護(hù)理問題，經(jīng)歷了患者從術(shù)后臥床康復(fù)，到開始扶拐下地行走（10月16日），出院回家（10月20日），直至回歸社會(huì)，進(jìn)行正常人的生活。

2護(hù)理

2.1 評(píng)估理論依據(jù)在對(duì)該患者進(jìn)行個(gè)案管理過程中，筆者采用奧馬哈評(píng)估系統(tǒng)對(duì)患者從生理領(lǐng)域、心理領(lǐng)域、環(huán)境領(lǐng)域及健康相關(guān)行為領(lǐng)域共4個(gè)方面進(jìn)行完整的評(píng)估。奧馬哈系統(tǒng)是美國(guó)護(hù)士協(xié)會(huì)認(rèn)可的12種護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)化語言之一，是一種簡(jiǎn)化了的護(hù)理程序運(yùn)作系統(tǒng)[2]，其主要內(nèi)容包括問題評(píng)估系統(tǒng)、干預(yù)系統(tǒng)和評(píng)價(jià)系統(tǒng)

。奧馬哈問題評(píng)估系統(tǒng)是根據(jù)患者存在的癥狀和體征提出護(hù)理問題，通過干預(yù)系統(tǒng)給護(hù)士制定護(hù)理措施提供了指引。對(duì)于評(píng)估的護(hù)理問題，分為現(xiàn)存問題、潛在問題和健康促進(jìn)問題。

2.2 護(hù)理過程  在 對(duì) 該 患 者 進(jìn) 行 全 程 跟 蹤 過 程中，共經(jīng)歷了5個(gè)時(shí)間段,分別為住院期間,出院后3個(gè)月，出院后6個(gè)月，出院后1年，出院后2年。

2.2.1住院期間 自接管患者后，對(duì)該患者當(dāng)天采取全面的護(hù)理評(píng)估，制定針對(duì)性的護(hù)理措施，并在干預(yù)后定時(shí)評(píng)價(jià)成效。在住院期間解決了患者的呼吸、排便、泌尿系統(tǒng)、皮膚、睡眠、環(huán)境等共10個(gè)護(hù)理問題，具體過程詳見表1。

2.2.2出院后定期隨訪 患者在出院后，定期與責(zé)任護(hù)士保持聯(lián)系，跟進(jìn)其康復(fù)程度。在2年隨訪里，共解決了患者的神經(jīng)-骨骼-肌肉、營(yíng)養(yǎng)、自我照顧、社交、自我形象、社會(huì)角色等方面的問題。具體過程詳見表2。

[收稿日期] 2014-06-09[作者簡(jiǎn)介]夏振蘭（1987-），女，廣東廣州人，碩士研究生，護(hù)師。

關(guān)于蒙泰

東莞市蒙泰護(hù)理用品有限公司(www.ewife.cn)是經(jīng)廣東省食品藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)成立，集研發(fā)、生產(chǎn)、銷售為一體的II類醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)，專注于醫(yī)療護(hù)理用品[約束帶,約束手套,醫(yī)用防壓瘡保護(hù)墊,足下垂防治護(hù)具]，技術(shù)力量雄厚，與國(guó)內(nèi)外護(hù)理院校與學(xué)術(shù)團(tuán)體保持合作，有專業(yè)開發(fā)團(tuán)隊(duì)研發(fā)產(chǎn)品，更貼近臨床護(hù)理需要，填補(bǔ)了國(guó)內(nèi)多項(xiàng)空白。產(chǎn)品主要涉及精神科、神經(jīng)科、老年科、重癥監(jiān)護(hù)室、骨科、手術(shù)室、司法機(jī)關(guān)、養(yǎng)老院、社會(huì)福利機(jī)構(gòu)等。

醫(yī)療器械生產(chǎn)許可證資質(zhì)與產(chǎn)品三證資質(zhì)齊全，擁有多項(xiàng)國(guó)家專利，其中醫(yī)用手部固定套、髖關(guān)節(jié)術(shù)后固定墊榮獲廣東省高新技術(shù)產(chǎn)品?！癆PN”為本企業(yè)注冊(cè)商標(biāo)。